Trigeminusneuralgie und Gesichtsschmerzen

Als Trigeminusneuralagie bezeichnet man einen Gesichtsschmerz oder Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich, der als Dauerschmerz oder in Attacken auftreten kann. Hinter Schmerzen im Gesicht oder im Mund können sich viele unterschiedliche Ursachen verbergen, eine sorgfältige diagnostische Einordnung ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Da im Bereich des Gesichtes und des Mundes unterschiedlichste ärztliche Fachgebiete beteiligt sind, kann es sein, dass zunächst verschiedene Diagnosen diskutiert und durch ärztliche Anamnese und Untersuchung auf dem Gebiet der Neurologie, der Zahnheilkunde, der Augenheilkunde oder Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde näher eingeordnet werden müssen.

Mund- und Gesichtsschmerz bei Kopfschmerzerkrankungen

Nicht selten klagen Patienten mit einem Migräneanfall darüber, dass Schmerzen aus dem Nacken aufsteigen, sich über den Kopf ausbreiten und dann auch ins Gesicht ausstrahlen. Migräneschmerzen sind meistens von pulsierend-stechendem Schmerzcharakter intensiv ausgeprägt und von den Begleiterscheinungen wie Übelkeit, manchmal auch Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie dem Bedürfnis sich zurückzuziehen und auszuruhen, begleitet. Strahlen diese Schmerzen in das Gesicht aus, stellen sich viele Patienten bei einem Hals-Nasen-Ohren- oder Augenarzt vor. Tatsächlich ist es so, dass z.B. eine nicht optimal angepasste Brille Kopfschmerzen und bei Migränepatienten auch Migräneanfälle begünstigen kann. Augenerkrankungen selbst sind jedoch nicht die Ursache einer Migräne.

Auch bei Migräneattacken, die überwiegend oder ausschließlich Gesichtsschmerzen (und/oder Schmerzen im Mundbereich) als ihre maximale Schmerzlokalisation haben, wirkt eine der sonst üblichen Migränetherapien. Zur Akuttherapie können Analgetika wie Ibuprofen eingesetzt werden. Reichen diese nicht aus, kann ein Migränemittel (Triptan) zum Einsatz kommen. Zusätzlich ist es sinnvoll, gegen die Übelkeit Medikamente (z.B. Metoclopramid) einzunehmen.

Trigeminusneuralgie: Wie unterscheiden sich typischer und atypischer Gesichtsschmerz?

Gesichtsschmerzen, die blitzartig elektrisierend wie ein Stromschlag im immer gleichen Bereich des Gesichtes einschießen, werden als „typische Gesichtsschmerzen“ bezeichnet. Am häufigsten handelt es sich dabei um eine Trigeminusneuralgie. Gesichtsschmerzen, die dumpf in der Tiefe lokalisiert dauerhaft vorhanden sind, entsprechen meist der Diagnose eines „atypischen Gesichtsschmerzes“.

Was ist eine Trigeminusneuralgie?

Bei einer Trigeminusneuralgie kommt es zu elektrisierend plötzlich einschießenden, nur Sekunden andauernden Schmerzen in einem oder zwei benachbarten Ästen des Nervus trigeminus (großer Gesichtsnerv mit 3 Endästen). Für die meisten Patienten mit Trigeminusneuralgie lässt sich keine Ursache der Erkrankung aufdecken. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die meisten Erkrankten sind im höheren Lebensalter. Die Krankheit kann durchaus auch bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten, insbesondere dann ist es jedoch wichtig, mit einer Kernspintomographie des Schädels und einer neurologischen Untersuchung andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie auszuschließen. Häufigste Ursache einer Trigeminusneuralgie ist ein im Bereich des Hirnstammes gelegenes Gefäß, das durch seine Pulsation eine Reizung und Schädigung des Trigeminusnervs beim Austritt aus dem Hirnstamm verursacht (Neurovaskuläre Kompression). Eine Entzündung im Bereich einer Zahnwurzel kann zu ähnlich elektrisierenden Schmerzen (Gesichtsschmerzen) führen wie bei einer Trigeminusneuralgie. Deshalb sollten, wenn die Trigeminusneuralgie im 2. oder 3. Ast (d. h. im Ober- oder Unterkiefer) ausgeprägt ist, auch eine zahnärztliche Untersuchung und gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme der Zähne erfolgen.

Die Behandlung der Trigeminusneuralgie erfolgt in aller erster Linie mit Antikonvulsiva. Hierbei handelt es sich um Medikamente, die zur Behandlung der Epilepsie entwickelt und eingesetzt werden. Das Medikament mit der besten Wirkung heißt Carbamazepin. Wirkt dies unzureichend, kommen auch andere Antikonvulsiva zum Einsatz. Eingesetzt werden können Lamotrigin, Topiramat, Pregabalin und Gabapentin. Gute Erfahrungen haben wir auch mit einer lokalen Behandlung mit Ambroxol Salbe gemacht.

Interview mit Herrn PD Dr. C. Gaul zum Thema Trigeminusneuralgie (Gesichtsschmerzen)

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Was ist ein atypischer Gesichtsschmerz?

In Abgrenzung zur Trigeminusneuralgie wird ein Gesichtsschmerz, der nicht die Diagnosekriterien einer Neuralgie erfüllt, als atypischer Gesichtsschmerz bezeichnet. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft wählte dafür die Bezeichnung „idiopathischer anhaltender Gesichtsschmerz“. Vom atypischen Gesichtsschmerz sind Frauen häufiger betroffen als Männer, es handelt sich überwiegend um eine Erkrankung des mittleren und höheren Lebensalters. Die Schmerzen sind im Gesicht häufig im Bereich des Oberkiefers oder unterhalb des Auges lokalisiert. Typischerweise können die Betroffenen keine ganz exakte Lokalisation des Schmerzes angeben bzw. werden die Beschwerden als etwas wechselnd in ihrer Lokalisation angegeben. Es handelt sich um einen dumpfen, drückenden, in der Tiefe nicht genau einzugrenzenden Schmerz. In aller Regel ist das Berührungsempfinden im Gesicht ungestört, gelegentlich besteht eine Überempfindlichkeit im betroffenen Schmerzareal. Da der Schmerz in der Tiefe und dumpf lokalisiert ist, suchen die Betroffenen häufig Hals-Nasen-Ohren- und Zahnärzte auf. Nicht selten kommt es dann zu Zahnextraktionen, zahnärztlichen Restaurationsarbeiten oder HNO-ärztlichen Eingriffen an den Nasennebenhöhlen. In aller Regel ist hierdurch keine Verbesserung der Symptomatik zu erreichen. Unter der irrtümlichen Annahme, dass sich eine Ursache der Beschwerden aufdecken und behandeln ließen, werden solche Behandlungen dann oftmals wiederholt und viele Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz haben einen oder mehrere Zähne extrahieren lassen. Tatsächlich ist es jedoch so, dass jeder weitere Eingriff zur Chronifizierung des Schmerzbildes und zur Ausbreitung der Beschwerden beitragen kann.

Frustration über erfolglose Ursachensuche und fehlgeschlagene Behandlungen, die mit Schmerzen und Kosten einhergehen, führten häufig dazu, dass die Patienten ratlos, mutlos oder depressiv verstimmt werden. Psychische Begleitbeeinträchtigungen wie Depressionen und Angststörungen sind beim atypischen Gesichtsschmerz noch häufiger anzutreffen als bei anderen Schmerzen.

Die atypische Odontalgie (der atypische Zahlschmerz) ist eine Variante des atypischen Gesichtsschmerzes im Bereich der Zähne, auch hier lässt sich kein auffälliger Befund an Zähnen, Zahnfleisch oder Kieferknochen finden und es werden dennoch wiederholt operative Eingriffe durchgeführt.

Die Behandlung des atypischen Gesichtsschmerz und der atypischen Odontalgie besteht nach sorgfältigem Ausschluss anderer Erkrankungen aus einer Aufklärung des Patienten über die eigentlich harmlose Erkrankung, die sich häufig im Zeitverlauf auch wieder zurückbildet. Um eine Chronifizierung nicht Vorschub zu leisten, sollten operative Eingriffe unterbleiben. Nach einer sorgfältigen Aufklärung der Betroffenen kann eine Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum (z. B. Amitriptylin) in niedriger Dosierung begonnen werden und erfolgreich sein. Unterstützend können Massage, Kälte- oder Wärmeapplikationen im Gesicht sowie andere manuelle Verfahren zum Einsatz kommen. Eine zusätzlich bestehende Depression oder Angststörung sollte gezielt medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt werden. Häufig handelt es sich bei den Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz um Betroffene, deren Erkrankung über Jahre chronifiziert ist, so dass es schwierig sein kann, auch mit einem multimodalen Therapieprogramm erfolgreich zu sein. Sinnvoll ist die Kombination aus medikamentöser Therapie, Entspannungsverfahren (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) und Ausdauersport sowie eine gezielte psychotherapeutische Mitbetreuung bei hohen Belastungen.

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Was ist ein Syndrom der brennenden Zunge?

Beim Syndrom der brennenden Zunge oder des brennenden Mundes (Burning-Mouth-Syndrom) handelt es sich um überwiegend bei Frauen im höheren Lebensalter auftretende brennende Schmerzen im Bereich des Mundes und der Zunge. Die Ursache der Erkrankung ist letztlich nicht völlig geklärt, möglicherweise handelt es sich um eine Polyneuropathie von kleinen Nerven, die die Zunge versorgen. Insgesamt ist der Leidensdruck bei den Betroffenen sehr hoch. Die Behandlung erfolgt, nachdem andere Ursachen ausgeschlossen wurden, mit Antidepressiva (Amitriptylin, welches sowohl in Form von Tabletten als auch als Mundspüllösung eingesetzt werden kann). Eine Alternative stellt die Behandlung mit Capsaicin Lösung dar, die vorübergehend zu einer Zunahme des Brennens führt, bis die schmerzvermittelnden Nervenendigungen in der Zungenschleimhaut entleert sind und die Beschwerden dann deutlich zurückgehen können.